Можно ли остановить последний отсчет перед отключением аппаратуры жизнеобеспечения в реанимации?
Конфликт в Рижской Восточной клинической больнице (RAKUS) между супругой умирающего пациента и врачом реанимационного отделения поднял важный вопрос: может ли родственник умирающего пациента оспорить мнение врачей?
Отголоски конфликта в реанимации
В начале прошлой недели в Интернете распространился пост молодой женщины, муж которой лежал в реанимационном отделении RAKUS. Женщина просила помощи у своих друзей, утверждая, что врач-реаниматолог отказывает ей в проведении дополнительного исследования перед отключением систем обеспечения. Пост получил широкий резонанс. Позже женщина его удалила.
Несколько позже была опубликована и версия врача: она заявила, что супруга пациента вела себя агрессивно, когда ей сообщили о клинической смерти мозга супруга и о готовящемся отключении аппаратуры жизнеобеспечения. Во время конфликта между супругой пациента и врачом последней были нанесены телесные повреждения — в результате в больницу пришлось вызывать полицию. В связи с инцидентом Государственная полиция возбудила дело об административном правонарушении за возможное причинение легких телесных повреждений. За такое правонарушение законом предусмотрен штраф от 42 до 100 штрафных единиц (одна штрафная единица в настоящий момент эквивалентна 5 евро). Позже адвокат врача заявил об иске от лица врача к родственнице умершего пациента на 8 тысяч евро.
Ни в больнице, ни в полиции не смогли пояснить kontekst.lv, как часто в медицинское учреждение вызывают полицию для наведения порядка.
Руководство больницы решительно осудило насилие по отношению к медицинским работникам и выступило с требованием нулевой толерантности к случаям нападения на врачей.
В соцсетях же возникло обсуждение, главным вопросом которого стал: была ли неправа родственница пациента, настаивая на дополнительной проверке смерти мозга у мужа? Есть ли вообще у родственников пациентов право подвергать сомнению диагноз, поставленный врачом?
Как по закону?
«Согласно Закону о правах пациентов, пациент и его родственники имеют право быть информированными, а также запрашивать информацию», — сообщила kontekst.lv Ивета Балоде из Инспекции здравоохранения.
Порядок установления факта мозговой и биологической смерти в Латвии определен Правилами Кабинета министров № 215. Согласно документу, смерть головного мозга пациента констатируют два анестезиолога-реаниматолога или анестезиолог и невролог, или нейрохирург, или неонатолог, или педиатр (два последних врача — для новорожденных и детей). После установления смерти мозга больного медики прекращают реанимационные или интенсивные мероприятия, направленные на поддержание сердечного ритма и газообмена в легких, кроме случая, когда умерший является потенциальным донором органов, а время смерти мозга определяют как время смерти умершего. Это время фиксируется в медицинских документах в соответствии с нормативными актами о порядке ведения учета документов медицинских учреждений.
Порядок защиты прав и законных интересов пациента, его представителя или родственников регулируется статьей 18 Закона о правах пациентов.
Однако, с точки зрения Бюро омбудсмена, право родственников пациента на проведение дополнительного обследования вытекает не из Закона о правах пациентов, а из позиции медицинского учреждения.
«Больница, реагируя на заявление и возражения родственника, а также понимая тяжесть утраты и возможные сомнения, может при обращении родственников пациента или уполномоченного лица назначить дополнительное обследование/тест для подтверждения обоснованности заключения консилиума врачей», — считают в аппарате обмудсмена.
«Право родственников или уполномоченного лица на получение информации о пациенте регламентировано статьями 9 и 10 Закона о правах пациентов. Больницы не предоставляют родственникам пациента историю болезни пациента, но, если родственники или представитель пациента обращаются в больницу с обоснованным заявлением, больница может сделать заверенные копии истории болезни пациента, — пояснили kontekst.lv в Бюро омбудсмена. — По-человечески мы понимаем, что потеря близкого и родного человека всегда поначалу болезненна и даже шокирует. Однако в любом случае нападение на врача недопустимо».
А что с точки зрения физиологии?
Более подробно, как и когда в Латвии признают человека мертвым, разъяснил kontekst.lv глава Клиники неотложной медицины Алексей Вишняков.
Диагностика смерти мозга человека происходит либо когда у человека тяжелая травма головы, несовместимая с жизнью, либо массивное кровоизлияние в мозг. При этом мозг теряет все свои функции и ни одна из них: мыслительная, когнитивная, в том числе и поддерживающие жизнь, — не работает. Для того чтобы подтвердить смерть мозга, врач без каких-либо дополнительных обследований должен констатировать следующие позиции:
— человек находится в глубочайшем бессознательном состоянии,
— зрачки широкие или среднеширокие, не реагируют на свет,
— нет никаких спонтанных движений — человек не двигает руками или ногами,
— не реагирует на болевые раздражители в районе тройничного нерва,
— нет рефлекса роговицы,
— нет спонтанного дыхания.
В реаниматологическом отделении врачи работают в режиме 24 часа в сутки. Это означает, что пациента в конкретное время «ведет» конкретный врач. Он инициирует протокол — начинает заполнять карту и вносит всю информацию, связанную с состоянием пациента: время его поступления в реанимацию, физические данные, назначенные лекарства и их дозы.
Если в течение 24 часов повторное наблюдение констатирует, что все факторы, перечисленные выше, состоялись, то констатируется смерть мозга, а пациента отключают от аппарата искусственного дыхания и аппарата искусственного кровообращения. То есть протокол завершается.
«Мы не лечим покойников», — поясняет глава Клиники неотложной медицины.
По словам Алексея Вишнякова, в Восточной больнице, в отделении реаниматологии которой дежурят четыре врача, возможен созыв консилиума как минимум из трех врачей. Но в региональных больницах обычно задействован только один врач. Поэтому для инициации протокола достаточно решения одного врача, а для того, чтобы его завершить, необходим второй.
«В нашей больнице это делается, чтобы мнение было более авторитетным, на случай конфликтной ситуации, как это случилось при описанной проблеме. По идее, доктор могла провести все действия и без участия другого специалиста, потому что уже состоялась инициация протокола и при этом уже было мнение трех других врачей», — говорит Вишняков.
Женщине, чей муж оказался пациентом реанимации, по словам руководителя больницы, рассказали о том, что протокол смерти мозга инициирован — ввиду вышеперечисленных факторов, — и конкретное время, когда протокол завершился — то есть была констатирована смерть мозга. Согласно регламенту, на это отводится 24 часа без дополнительных исследований.
«Дополнительные исследования не было возможности произвести — состояние человека было крайне тяжелым», — объясняет доктор Вишняков.
«Вообще в данной ситуации никаких дополнительных исследований в принципе можно не проводить. Это легитимно. С нашей стороны были дополнительные обследования, чтобы констатировать смерть мозга. Более того, в этом процессе участвовал не один врач, а три», — говорит он.
Второй врач, которая должна была присутствовать при сообщении родственнице умершего о его состоянии, была занята спасением жизни другого пациента, объясняет Вишняков.
По его словам, в больнице по мере сил стараются идти навстречу родственникам пациентов — однажды врачи даже согласились на присутствие у койки пациента интенсивной терапии в реаниматологии шамана.
«Мы всегда приветствуем присутствие родственников в отделении и в данном случае допустили родственников к пациенту в реаниматологию вне обычного времени посещения, чтобы они могли попрощаться. Понятно, что для многих внезапный уход близкого человека из жизни становится большим стрессом. Тем хуже эта ситуация, если еще несколько дней назад человек был здоров. Но это не оправдывает нападение на врача», — говорит Вишняков.
Глава Клиники неотложной медицины признал, что больница также поступила неэтично, публикуя комментарии по поводу случившегося в различных СМИ. Однако он считает, что «родственница пациента сама начала кампанию с публикацией обвинений в адрес больницы».
